亲爱的同学：这是一份与你学习、成长与发展有关的调查问卷，我们希望通过这份问卷，了解你在学校的一些情况。这份问卷不记名，我们承诺不将作答结果透露给与此研究无关的任何人，包括学校老师。所有选择题均为单选，答案没有对错之分，按照你的真实想法作答即可。谢谢你的合作！
二〇一〇年四月十六日
1、你现在是：①小学生 ②初中生 ③高中生
2、你的学校所在地：①城市 ②农村
3、你的性别： ①男 ②女
4、你是否独生子女：①是 ②否
下面的题目是一些描述性的句子，请判断这些描述是否符合你的情况。
5、我的学习一定要老师不断的督促，才能学好。
①很符合 ②不符合 ③不清楚
6、你认为班主任对你学习、成长等各方面情况的了解
①很多 ②很少 ③一点也不了解 ④说不清
7、在教育过程中，老师能不能灵活运用教育方法
①能 ②不能 ③说不清
8、你认为当前学校的师生关系怎样
①非常融洽 ②比较融洽 ③一般 ④比较紧张
9、你认为老师在调动学生的自觉性和积极性方面做得好不好？
①很好 ②一般化 ③不好 ④说不清
10、“在学校里，我经常感到孤独。”你觉得自己是不是这种情况
①是 ②不是 ③说不清
11、你觉得自己和父母的关系好不好？
①很好 ②一般化 ③不好 ④说不清
12、在学习/生活中遇到困难，需要别人帮助的时候，你首先想到的是找谁？
①班主任（任课老师） ②同学(朋友) ③家长 ④无处述说，闷在心里
13、“我不会主动和父母交流我的学习和生活情况。”你觉得这种情况符合自己的实际吗？
①符合 ②不符合 ③说不清
14、“遇到困难时，我总能积极寻求各种可能的解决办法。”这种情况符合你的实际吗？
①很符合 ②基本符合 ③不符合 ④说不清
15、你认为当前最让你感到困扰的问题是：
①理想问题②学习问题③网络上瘾或其他心理行为问题④人际交往及情感问题
16、“我能正确地认识自己的能力、兴趣和需要，有明确的个人奋斗目标，我能实现自觉、主动地发展。”这种情况符合你的实际吗？
①符合 ②基本符合 ③不符合 ④说不清
17、有的学生一旦父母的要求不符合他的需要，就会和父母吵闹。这种情况在你的身上发生过吗？
① 经常发生 ②很少发生 ③从未发生 ④说不清
18、你对自己的“兴趣、爱好及优势、不足”等方面的了解情况是
① 非常了解 ②了解一小部分 ③不了解 ④说不清
19、你认为对你影响最大的因素是什么
①社会因素 ②学校因素 ③家庭因素 ④说不清
20、你认为现在老师和与家长之间的沟通好不好？
①很好 ②一般 ③不好 ④说不清
21、你认为家长需要进一步提高教育水平吗
①非常需要 ②不需要 ③说不清
22、你认为现在学校里不喜欢学习的学生
①越来越多了 ②基本无变化 ③越来越少了 ④说不清
23、你遵守学校规章制度的最主要原因是：
①避免因违反制度而受到处分。②大家都遵守纪律能使学校有一个良好的环境，对每个人都有好处。 ③能得到同学和老师的好评。 ④遵守学校规章制度每一个学生最起码的要求。
24、当学校规章制度与你的个人自由发生冲突时，你的选择是：
①无条件遵守规章制度 ②有人监督时就遵守 ③我觉得制度合理就遵守，如果我觉得制度不合理就不遵守。④如果违反制度处罚严重就遵守，如果处罚不重就选择不遵守。
25、在学校里，老师们是否经常主动找你谈心，并给予你指导和帮助？
①有②没有③说不清
26、遇到不顺心、不如意的事，出现伤心、难过、生气等情绪时，你会怎么处理？
①不知道该如何处理②找自己信任的人聊、写日记 ③砸东西、发脾气④努力压制自己不让别人看出来
27、如果学校设有心理辅导室，在遇到心理问题时你会去接受辅导吗
①会②会，但不愿意让别人看到或知道 ③不会，我觉得没用④说不清
28你是否经常参加学校组织的课外集体活动？ ①是②不是③说不清
29、你认为学校开展的德育活动，对你的思想和行为有帮助吗？
①有②没有③不清楚
30、班级组织班会或队会，班主任通常是：
①让学生组织②帮助和指导学生开展活动，并参与到活动中⑶老师不管不问
④说不清
31、你对自己和班主任的关系满意吗？①满意 ②一般 ③不满意 ④说不清
32、学校对学生的行为习惯教育效果怎样？ ①很好 ②一般 ③较差 ④说不清
33、你认为自己的行为习惯好不好 ①很好 ②一般 ③较差 ④说不清
34、你认为，进一步加强学校德育工作
①很有必要②有必要 ③没必要 ④说不清
35、你们学校有学生科技兴趣小组吗①有②没有 ③说不清
36、你是否参加过科技制作或科技竞赛活动 ①是②不是 ③说不清
37、你是否有过小创意设计、小发明、小科技论文、科学幻想画等科技作品
①有②没有 ③说不清
38、学校经常组织你和同学们参加科技教育活动吗
①是 ②不是 ③说不清
39、你对日常生活中发现和探究科学现象的兴趣怎样
①浓厚 ②一般 ③没有兴趣
40、你希望学校多组织科技教育活动吗 ①是 ②不是 ③说不清
